Заведующему СП ГБОУ СОШ №4 –

Дом детского творчества г. Чапаевска

Устиновой Ольге Викторовне

родителя (законного представителя):

Фамилия _______________________

Имя ___________________________

Отчество _______________________

Место регистрации:

Город _________________________

Улица _________________________

Дом __________ кв. _____________

Телефон _______________________

Паспорт, серия ______ № ________

Выдан _________________________

_______________________________

Заявление

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) ___________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(дата рождения)

_________________________________________________________________________

(место проживания)

в _________________________________________________________________________

(наименование объединения дополнительного образования)

объединение Вашего учреждения.

С Уставом образовательного учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, основными образовательными программами, реализуемыми в образовательном учреждении, и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса, ознакомлен(а).

_______________________ «____» _________________ 20___ года

(подпись)

Согласие на обработку персональных данных ребенка

Я, __________________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя, законного представителя ребенка)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен(на) на использование персональных данных моего ребенка _____________________________________________________________________

(Ф.И. ребенка)

в работе учреждения.

_______________________ «____» _________________ 20___ года

(подпись)